送られたメールは、印刷して「お見舞いメール」として、入院患者様にお届けいたします。（費用は一切無料です）
ただし、システムの不具合等によりお見舞い・ご出産お祝いメールをお届けできない場合もございますので、予めご了承下さい。

ご記入いただく項目は全て、患者様へお届けする際に必要な項目となりますので、必ずご記入をお願いいたします。(未記入の場合、お見舞い・ご出産お祝いメールの受付が出来ません)

ご記入後は、『送信』ボタンを押して入力内容を確認し、お見舞い・ご出産お祝いメールを送信して下さい。

ご記入内容をクリアしたい場合は、『取消』ボタンを押すと、ご記入内容が消去されます。

お届け完了のご連絡はいたしませんのでご了承下さい。

　お見舞いメールフォーム：

患者様のお名前（※必須）：
患者様の入院病棟・病室： （ご存知の方は記入して下さい）
入院患者様の年齢： （正確でなくても結構です）
入院患者様のご住所： （分かる範囲でご記入下さい）
送信者様のお名前（※必須）：
送信者様のご住所：
送信者様のメールアドレス： ※患者様がすでに退院されている場合に限りメールでご連絡します。
お見舞いメールのデザイン（※必須）：
①お見舞い（Ａ４横） 　　　②お見舞い（Ａ４縦） 　　③お見舞い（小児Ｂ） 　　　④お見舞い（小児Ｆ）
①お見舞い（Ａ４横） ②お見舞い（Ａ４縦） ③お見舞い（小児Ｂ） ④お見舞い（小児Ｆ）
お見舞いメール本文（※必須）：